Эффективность препарата «Ирифрин–10%» в лечении детей с привычно–избыточным напряжением аккомодации

90

Бржеский В.В., Воронцова Т.Н., Ефимова Е.Л., Прусинская С.М.

Effect of 10% Irifrin in the treatment of children with chronic overtension of accommodation
V.V. Brzheskii, T.N. Vorontsova, E.L. Efimova, S.M. Prusinskaya

St.–Petersburg State Pediatric Medical Academy
Purpose: To evaluate effect of 10% Irifrin in the treatment of children with chronic overtension of accommodation.
Materials and methods: 30 children older then 12 years with chronic overtension of accommodation were instilled 10% Irifrin by 1 drop during 14 days q.h.s. Effect of therapy was evaluated by dynamics of functional eye condition (visual acuity, clinical refraction, and position of the near and far points of clear vision, accommodation volume and reserve) and asthenopic symptoms before and after course of treatment.
Results: Visual acuity improved and accommodation tension decreased in all children after the treatment. There was reliable increase of absolute accommodation volume, positive and negative part of relative accommodation. Subjective signs of asthenopy significantly decreased or were completely terminated.
Conclusion: High clinical efficiency and absence of side effects and allergic reactions make 10% Irifrin the perspective drug in the treatment of children with chronic overtension of accommodation.

Как известно, механизм аккомодации базируется на изменении баланса мышц цилиарного тела: циркулярных волокон Мюллера, меридиональных Брюкке и радиальных Иванова. Циркулярные и меридиональные волокна, сокращение которых усиливает рефракцию, имеют парасимпатическую иннервацию. Вместе с тем единого мнения относительно иннервации радиальной мышцы Иванова до сих пор нет. М.Л. Краснов (1952) и др. [6] считают, что она также обеспечивается парасимпатической нервной системой, однако большинство авторов [Сомов Е.Е., 1993; Шамшинова А.М., Волков В.В., 1998; Аветисов Э.С., 1999] указывают, что радиальные мышечные волокна имеют симпатическую иннервацию [1,10,12]. Это мнение кажется логичным и нам, т.к. сокращение волокон радиальной мышцы способствует ослаблению рефракции. Иными словами, радиальная мышца Иванова является дезаккомодирующей и, априори, вполне может иметь иную иннервацию, нежели «аккомодирующие» мышцы Мюллера и Брюкке.
Наиболее распространенной патологией аккомодации у детей является ее привычно–избыточное напряжение, обусловленное стойким сокращением цилиарной мышцы, обеспечивающим фокусировку глаза на объекты, расположенные на удалении 20–30 см от него. Этот стабильный гипертонус циркулярной мышцы развивается вследствие постоянной зрительной работы на чрезмерноблизком расстоянии до объекта: игр с мобильными телефонами, компьютерами, чтением литературы с избыточным наклоном головы и т.п.
Гипертонус цилиарной мышцы сохраняется у таких детей и после завершения зрительной нагрузки для близи. В конечном итоге, глаз приобретает миопическую рефракцию. Термин «привычно–избыточное напряжение аккомодации» (ПИНА), наиболее полно отражающий патогенез рассматриваемого состояния, предложен Е.Е. Со­мо­вым (1993) [10]. Ранее (да и в настоящее время, в сообщениях многих авторов) это состояние называют спазмом аккомодации [1–3,5,9]. Вместе с тем более правильно к спазму аккомодации относить максимально возможное сокращение цилиарной мышцы (например, после воздействия на глаз медиаторов парасимпатической нервной системы или антихолинэстеразных средств) [10,11].
Развитию ПИНА, помимо избыточной зрительной нагрузки на близком расстоянии, также способствуют уменьшение объема аккомодации (особенно его положительной части), плохая освещенность, общее ослабление организма, витаминная недостаточность, стресс и т.д. У таких детей зрительная нагрузка достаточно часто сопровождается явлениями астенопии [7]. Другой проблемой, связанной с наличием у ребенка ПИНА, служит развитие и дальнейшее прогрессирование у него истинной осевой миопии [1,2,4,5,8,9].
Среди лечебных мероприятий, проводимых детям с ПИНА, важную роль играет медикаментозная терапия, направленная на нормализацию тонуса цилиарной мышцы. Как правило, она осуществляется путем использования циклоплегических препаратов.
Наиболее выраженное циклоплегическое действие оказывают М–холинолитики (препараты атропина сульфата, скополамина, циклопентолата, тропикамида и др.). Они призваны ослабить (или парализовать) циркулярные и меридиональные волокна цилиарной мышцы. Однако даже при однократном их закапывании возникает значительный мидриаз и циклоплегия различной продолжительности, что снижает зрительную работоспособность для близи и ограничивает клиническое применение этих препаратов.
Другим направлением лечения ПИНА служит применение симпатомиметиков, стимулирующих радиальные мышечные волокна Иванова и закономерно ослабляющих функцию мышц–антагонистов цилиарного тела (циркулярной и меридиональной), однако без выраженной циклоплегии. В клинической практике распространение получили 1% и 2,5%–й растворы фенилэфрина (мезатон и Ирифрин–2,5%) [9]. Вместе с тем ощущается потребность в повышении эффективности медикаментозной дезаккомодирующей терапии.
Фирмой Промед Экспортс (Индия) разработан препарат Ирифрин–10% (10% раствор фенилэфрина), разрешенный к применению детям старше 12 лет и пока еще не изученный в целях лечения ПИНА.
Цель исследования. Изучить эффективность препарата Ирифрин–10% в лечении детей с привычно–из­бы­точ­ным напряжением аккомодации.
Материал и методы
Обследовано 30 детей (13 мальчиков и 17 девочек) 12–17 лет (в среднем, 13,6 лет) с ПИНА. Все были разделены на 4 группы. Первая – 17 детей (33 глаза) с ПИНА на фоне миопии слабой, вторая – 5 (10) – средней, третья – 4 (8) – высокой степени и четвертая – 5 (9) – на фоне эмметропии.
Выраженность ПИНА, определенная по разнице величин рефракции до– и после циклоплегии (после трехкратных инстилляций 1%–го раствора мидриацила), лишь незначительно колебалась в группах обследованных и составила в среднем 0,32±0,09 дптр.
Исследуемый препарат больные закапывали самостоятельно по 1 капле в оба глаза ежедневно на ночь в течение 2 недель.
Эффективность лечения оценивали по динамике функ­ционального состояния органа зрения до и после курса терапии: остроты зрения, клинической рефракции, положения ближайшей и дальнейшей точек ясного видения, объема и резервов аккомодации. Оценке подлежала также динамика выраженности астенопических жалоб ребенка.
Результаты исследования и их обсуждение
Данные визометрии обследованных представлены в таблице 1. На фоне инстилляций изучаемого препарата у всех детей повысилась острота зрения, определенная без коррекции (различия с исходными данными статистически значимы; p<0,05). При этом наиболее выраженным ее повышение оказалось у детей с ПИНА на фоне миопии слабой степени (p<0,01). В то же время величины остроты зрения с максимальной коррекцией, хотя и имели тенденцию к повышению, все же значимо не отличались от исходных во всех группах наблюдения (p>0,05).
Результаты рефрактометрии тех же обследованных представлены в таблице 2. На фоне применения 10%–го Ирифрина у пациентов с ПИНА несколько уменьшилась рефракция глазного яблока, исследованная в условиях покоя аккомодации. Вместе с тем, выявленная тенденция не сопровождалась статистически значимыми отличиями (p>0,05).
Более информативным оказался показатель, характеризующий динамику выраженности ПИНА (табл. 3). При этом снижение его величины на фоне лечения оказалось более заметным, чем приведенных выше параметров ре­фракции, и было максимальным у детей с миопией средней степени (p<0,05).
Отмечена также устойчивая тенденция к приближению к глазу ближайшей и отдалению от него – дальнейшей точек ясного видения, особенно у детей с миопией слабой степени (p<0,05: табл. 4). Установлено также (табл. 5) статистически значимое повышение объема абсолютной аккомодации, а также величин положительной и отрицательной частей относительной аккомодации, особенно при миопии слабой степени (p<0,01–0,05).
При оценке влияния 10%–го Ирифрина на проявления астенопии установлено, что последние либо вовсе исчезали, либо имели заметно меньшую выраженность. Наибо­лее положительная динамика отмечена в отношении гиперемии конъюнктивы, головных болей и головокружения, а также чувства песка и жжения в глазах при зрительной нагрузке. Возможно, что полное купирование явлений гиперемии конъюнктивы частично связано с вазоконстрикторным эффектом 10%–го Ирифрина.
В целом в результате проведенного исследования установлена эффективность 10%–го Ирифрина в лечении детей с ПИНА. Данные клинических наблюдений коррелируют с результатами функциональных исследований аккомодации. В ходе исследований отмечена хорошая переносимость детьми 10%–го Ирифрина и отсутствие значимых его побочных эффектов.
Таким образом, высокая клиническая эффективность в сочетании с отсутствием побочных эффектов и аллергических реакций свидетельствуют о перспективности широкого клинического применения препарата в лечении пациентов с привычно–избыточным напряжением аккомодации.
Выводы
На фоне систематических (на протяжении 14 дней) инстилляций 10%–го Ирифрина, у всех детей с ПИНА повышается острота зрения (без коррекции) и уменьшается выраженность напряжения аккомодации.
На фоне инстилляций 10%–го Ирифрина, у всех детей с ПИНА достоверно увеличиваются объем абсолютной аккомодации, величины положительной и отрицательной частей относительной аккомодации.
В результате применения 10%–го Ирифрина, у всех детей с явлениями аккомодативной астенопии и ПИНА либо полностью купированы, либо существенно уменьшены субъективные признаки астенопии.





Литература
1. Аветисов Э.С. Близорукость». – М.: «Медицина», 1999. – 286с.
2. Азнаурян И.Э., Рамазанова К.А., Карапетян Л.В. Показатели запаса аккомодации как критерий прогнозирования прогрессирования школьной близорукости у детей //Современные проблемы офтальмологии: Сб. научных статей. – СПб., 2007. – С.77–81.
3. Анина Е.И., Левтюх В.И. Основные причины понижения зрения детского населения по результатам профилактических осмотров // III Всесоюзная конференция по актуальным вопросам детской офтальмологии. – Суздаль, 1989. – С.5–6.
4. Брусакова Е.В., Ващук Н.И., Иванова Р.М. и др. Опыт лечения привычно–избыточного напряжения аккомодации и прогрессирующей близорукости в отделении детского приема специализированного офтальмологического центра // Современные проблемы офтальмологии: Сб. научных статей. – СПб., 2007. – С. 81–84.
5. Волков В.В. О вероятных механизмах миопизации глаз в школьные годы // Офтальмол. журн. – 1988. – №8. – С. 129–132.
6. Краснов М.Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога. – М.: «Медгиз», 1952. – 107с.
7. Никитина Т.Н. Зрительная работоспособность детей с амблиопией // Современные проблемы детской офтальмологии: Матер. Юбилейной научной конференции, посвященной 70–летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии. – СПб., 2005. – С.143.
8. Пантелеева О.А., Смирнова Т.С. Значение генетических факторов в развитии аномалии рефракции // Актуальные проблемы аметропий у детей: Сборник научных статей международной конференции, посвященной 90–летию со дня основания Российского государственного медицинского университета. М., 1996. – С.7–9.
9. Петухов В.М., Медведев А.В. Особенности возникновения и прогрессирования школьной близорукости в условиях современного учебного процесса и ее профилактика. – Самара, 2005. – 31с.
10. Сомов Е.Е. Введение в клиническую офтальмологию. – СПб.: Изд–во ПМИ, 1993. – 198с.
11. Сомов Е.Е., Азарова Г.А., Кузнецова М.Л., Меденцева М.А. Основные причины детской слепоты и слабовидения // Актуальные проблемы детской офтальмологии. СПб., 1995. – С. 12–16.
12. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. – М.: «Медицина», 1998. – 416с.

Ключевые слова статьи: детей, аккомодации, Эффективность, лечении, препарата